Cancer de la prostate ISUP 2 : quels traitements ?

La découverte d’un cancer de la prostate ISUP 2 pose souvent la question du choix du traitement. Faut-il nécessairement opérer ? Une surveillance est-elle encore possible ? Peut-on bénéficier d’un traitement focal de la prostate, par cryothérapie ou HIFU ?

Un cancer ISUP 2 correspond généralement à une maladie de risque intermédiaire, mais cette catégorie regroupe des situations très différentes. Le choix du traitement dépend non seulement du grade ISUP, mais également du PSA, de l’IRM prostatique, du volume tumoral sur les biopsies, de la localisation de la tumeur, de l’âge et de l’état général du patient.

Mais parfois, malgré les traitements classiques, la douleur persiste. Que faire quand une tendinite ne passe pas ?

Que signifie ISUP 2 pour un cancer de la prostate ?

Le grade ISUP est déterminé à partir des biopsies prostatiques. Il évalue l’agressivité des cellules cancéreuses observées au microscope.

Un cancer de prostate ISUP 2 correspond à un score de Gleason 3 + 4 = 7.

Cela signifie que la majorité de la tumeur est constituée de cellules de grade 3, auxquelles s’associe une proportion plus limitée de cellules de grade 4.

Il est important de différencier :

• ISUP 1 : Gleason 3 + 3 = 6
• ISUP 2 : Gleason 3 + 4 = 7
• ISUP 3 : Gleason 4 + 3 = 7
• ISUP 4 : Gleason 8
• ISUP 5 : Gleason 9 ou 10

Ainsi, deux cancers ayant un score de Gleason 7 peuvent avoir un profil différent. Un cancer Gleason 3 + 4 / ISUP 2 est généralement considéré comme moins agressif qu’un cancer Gleason 4 + 3 / ISUP 3.

Un cancer ISUP 2 doit-il toujours être traité ?

Non. Le grade ISUP ne suffit pas, à lui seul, à déterminer le traitement.

Les cancers ISUP 2 appartiennent généralement au groupe des cancers de la prostate de risque intermédiaire, mais certains présentent des caractéristiques particulièrement favorables.

Pour évaluer le risque réel, plusieurs éléments sont pris en compte :

• le taux de PSA et sa densité ;
• le stade clinique ;
• l’aspect et la taille de la lésion sur l’IRM de prostate ;
• la présence ou non d’une extension en dehors de la prostate ;
• le nombre de biopsies positives ;
• la longueur de cancer retrouvée sur les biopsies ;
• la proportion de grade 4 ;
• la présence éventuelle de caractéristiques histologiques défavorables ;
• l’âge et l’espérance de vie du patient.

Les recommandations françaises distinguent ainsi notamment des cancers de risque intermédiaire favorable, dont le comportement peut se rapprocher davantage de celui des cancers de faible risque.

La surveillance active est-elle possible avec un cancer ISUP 2 ?

Dans certains cas, oui.

La surveillance active consiste à ne pas traiter immédiatement le cancer mais à le surveiller étroitement afin de proposer un traitement si des signes de progression apparaissent.

Elle était historiquement essentiellement réservée aux cancers ISUP 1. Elle peut aujourd’hui être discutée chez certains patients présentant un cancer ISUP 2 de faible volume et avec des caractéristiques favorables.

Les recommandations françaises évoquent notamment un faible pourcentage de grade 4 (moins de 10 %), un nombre limité de biopsies ISUP 2 positives et un PSA inférieur à 10 ng/mL. Les recommandations européennes proposent également la surveillance active chez certains patients ISUP 2 très sélectionnés, en tenant compte notamment du stade, de l’IRM et de la charge tumorale sur les biopsies.

La surveillance repose alors principalement sur le PSA, l’IRM prostatique et des biopsies de contrôle.

Attention la Surveillance Active n’est pas une absence de surveillance. Elle nécessite en effet des examens réguliers pour vérifier qu’il n’y a pas de progression.

Quels sont les traitements possibles d’un cancer de prostate ISUP 2 ?

Lorsqu’un traitement est indiqué, plusieurs stratégies peuvent être envisagées.

La prostatectomie

La prostatectomie totale consiste à retirer chirurgicalement l’ensemble de la prostate ainsi que les vésicules séminales.

Il s’agit d’un des traitements de référence du cancer localisé de la prostate, avec un recul oncologique important.

Son principal avantage est de traiter l’ensemble de la glande prostatique.

En contrepartie, l’intervention peut avoir des conséquences fonctionnelles, notamment sur la continence urinaire et la fonction érectile. Le risque individuel dépend notamment de l’âge, de la fonction sexuelle initiale, des caractéristiques du cancer et de la possibilité de préserver les bandelettes neurovasculaires.

La radiothérapie

La radiothérapie externe constitue également un traitement de référence du cancer localisé de la prostate.

Elle permet de traiter la prostate sans intervention chirurgicale. Selon le niveau de risque du cancer, elle peut être utilisée seule ou associée à une hormonothérapie.

La curiethérapie constitue une autre technique d’irradiation réalisée par voie interne, grâce à l’injection de multiples grains radioactifs au sein de la prostate.

Le traitement focal du cancer de la prostate

Le traitement focal repose sur une approche différente.

Au lieu de traiter l’ensemble de la prostate, l’objectif est de détruire uniquement la zone de la prostate contenant le cancer cliniquement significatif, en préservant autant que possible le tissu prostatique sain environnant.

Cette approche cherche ainsi à trouver un équilibre entre deux objectifs :

contrôler le cancer tout en limitant les conséquences fonctionnelles du traitement.

Plusieurs énergies peuvent être utilisées pour réaliser un traitement focal, notamment :

• les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) ;
• la cryothérapie ;
• l’électroporation irréversible ;
• d’autres techniques thermiques plus rarement utilisées: micro-ondes, laser.

L’HIFU et la cryothérapie font partie des techniques focales disposant actuellement du plus grand recul clinique.

Cryothérapie focale : congeler uniquement la zone tumorale

La cryothérapie focale de la prostate, également appelée cryoablation, consiste à introduire une ou plusieurs aiguilles très fines dans la prostate afin de créer une zone de congélation contrôlée autour de la tumeur.

La planification du traitement repose notamment sur l’IRM prostatique. La cible identifiée sur l’IRM peut être projetée sur l’échographie utilisée pendant l’intervention afin de positionner précisément les aiguilles de cryothérapie.

La congélation provoque la destruction des cellules situées dans la zone traitée.

Contrairement à une prostatectomie, la prostate n’est donc pas retirée. Une partie de la glande reste volontairement intacte.

Cette préservation tissulaire constitue l’un des principaux intérêts du traitement focal, notamment pour essayer de réduire le risque de conséquences urinaires et sexuelles.

→ En savoir plus : Cryothérapie et traitement focal du cancer de la prostate : indications, déroulement et résultats.

HIFU ou cryothérapie : quelle différence ?

L’HIFU et la cryothérapie poursuivent le même objectif : détruire de façon ciblée la zone tumorale tout en préservant le reste de la prostate.

Le mécanisme est cependant différent.

L’HIFU utilise des ultrasons focalisés qui produisent une élévation importante de température dans la zone ciblée.

La cryothérapie repose au contraire sur la congélation du tissu tumoral. La formation de la zone de glace peut être suivie pendant l’intervention afin de contrôler son extension.

Le choix d’une technique dépend notamment de la taille et de la localisation de la lésion, de l’anatomie de la prostate et de l’expérience de l’équipe.

→ Lire également : HIFU ou cryothérapie pour le traitement focal du cancer de la prostate ?

Quel patient ISUP 2 peut être candidat à un traitement focal ?

Le simple fait d’avoir un cancer ISUP 2 ne suffit pas pour proposer un traitement focal.

Il faut pouvoir déterminer avec précision où se situe le cancer significatif que l’on souhaite traiter.

L’évaluation repose donc généralement sur la confrontation de plusieurs informations :

IRM prostatique + biopsies ciblées + biopsies systématiques + PSA et densité du PSA.

Une situation particulièrement adaptée à la discussion d’un traitement focal est celle d’une lésion tumorale localisée et clairement identifiable à l’IRM, dont les biopsies confirment la présence d’un cancer significatif concordant avec l’imagerie, sans maladie significative nécessitant de traiter l’ensemble de la prostate. Dis autrement, lorsque les biopsies réalisées dans la cible sont positives avec un grade de Gleason à 7 alors que les biopsies réalisées en dehors de la cible sont négatives (ou révèlent la présence de tumeur Gleason 6), le patient peut potentiellement relevé d’un traitement focal.

La localisation de la tumeur est également importante car elle détermine la possibilité de créer une marge de traitement suffisante tout en protégeant les structures voisines.

La décision doit donc être individualisée et repose sur l’analyse conjointe de l’IRM et de la cartographie des biopsies.

Quels sont les avantages potentiels du traitement focal ?

L’objectif du traitement focal est de diminuer la quantité de prostate traitée.

Cette approche vise notamment à réduire les conséquences fonctionnelles susceptibles d’être observées après un traitement de l’ensemble de la glande, en particulier concernant :

• la fonction érectile ;
• la continence urinaire ;
• les symptômes urinaires.

Un autre intérêt est de conserver plusieurs possibilités thérapeutiques en cas de récidive ou d’apparition ultérieure d’un nouveau foyer tumoral.

Une nouvelle thérapie focale, une prostatectomie ou une radiothérapie peuvent notamment être discutées selon la situation.

Quelles sont les limites du traitement focal ?

Le traitement focal ne consiste pas à retirer ou à traiter l’ensemble de la prostate.

Il existe donc un risque de persistance tumorale dans la zone traitée ou d’apparition/progression d’un autre foyer cancéreux dans la prostate restante.

C’est pourquoi une surveillance oncologique rigoureuse est indispensable après traitement focal.

Les recommandations françaises soulignent également que nous disposons de moins de recul oncologique à long terme pour les traitements focaux que pour la chirurgie ou la radiothérapie. À ce jour, la thérapie focale reste considérée comme une technique en cours d’évaluation et n’est pas classée comme un traitement de référence validé.

Cette information doit faire partie de la discussion avant de choisir cette stratégie.

Comment surveille-t-on la prostate après un traitement focal ?

Le suivi est différent de celui réalisé après une prostatectomie puisque la prostate reste en place et continue à produire du PSA.

Il repose principalement sur :

• le dosage régulier du PSA ;
• l’IRM prostatique multiparamétrique ;
• des biopsies prostatiques de contrôle.

Les recommandations françaises soulignent qu’il n’existe pas de seuil universel de PSA définissant à lui seul une récidive après traitement focal. Le contrôle oncologique repose donc notamment sur l’imagerie et les biopsies, réalisées à la fois dans la zone traitée et dans la prostate non traitée.

Comment choisir entre surveillance active, traitement focal, chirurgie et radiothérapie ?

Il n’existe pas un traitement unique adapté à tous les cancers ISUP 2.

On peut schématiquement distinguer trois situations.

Un cancer ISUP 2 de très faible volume présentant des caractéristiques favorables peut parfois relever d’une surveillance active.

Un cancer localisé et bien individualisé, visible à l’IRM et confirmé par les biopsies, peut conduire à discuter la possibilité d’un traitement focal chez un patient correctement informé de ses bénéfices potentiels, de ses limites et du recul oncologique disponible.

Une maladie plus étendue, multifocale significative ou présentant des caractéristiques pronostiques moins favorables orientera plus volontiers la discussion vers un traitement de l’ensemble de la prostate, par chirurgie ou radiothérapie.

Le choix ne dépend donc pas uniquement de la mention « ISUP 2 » sur le compte rendu anatomopathologique. Il nécessite une analyse précise de l’IRM, du PSA et de la cartographie des biopsies, ainsi qu’une discussion des différentes options thérapeutiques.

En résumé

Un cancer de la prostate ISUP 2 (Gleason 3 + 4) est un cancer comportant une proportion de cellules de grade 4, mais son niveau de risque peut être très variable d’un patient à l’autre.

Selon les caractéristiques du cancer, plusieurs options peuvent être discutées : surveillance active chez certains patients sélectionnés, prostatectomie, radiothérapie ou, dans certaines situations, traitement focal.

La cryothérapie focale permet de cibler la zone tumorale par le froid en cherchant à préserver le reste de la prostate. Comme les autres traitements focaux, elle nécessite cependant une sélection rigoureuse des patients et une surveillance prolongée de la prostate après le traitement.

Le choix thérapeutique doit donc être personnalisé à partir du PSA, de l’IRM prostatique et surtout de la localisation, du grade et du volume tumoral retrouvés sur les biopsies.