Cryothérapie du cancer de la prostate:  un traitement focal pour préserver la sexualité

→ Cibler uniquement le cancer, pas la prostate

Classiquement, les traitements du cancer de la prostate consistent à détruire l’ensemble de la glande prostatique, soit par ablation chirurgicale (prostatectomie), soit par une irradiation externe (radiothérapie), ou interne (brachythérapie).

A l’inverse, le traitement focal ne cible que la partie tumorale de la prostate, sans toucher au reste de la glande.

→ Le fonctionnement

Le traitement focal consiste à détruire uniquement la lésion tumorale au sein de la prostate. Il s’agit d’une technique très répandue dans le traitement de différentes tumeurs cancéreuses, notamment dans le rein, le sein, ou encore le foie.

Le traitement focal cible précisément la lésion identifiée par l’IRM et les biopsies. Plusieurs techniques peuvent être utilisées, notamment la cryothérapie, qui détruit les cellules cancéreuses par le froid, ou les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU), qui les détruisent par la chaleur. D’autres techniques comme les microondes ou les fibres lasers peuvent également être utilisées.

Le coeur de la technique est dans le ciblage de la tumeur; en effet les cancer de la prostate sont en général difficilement visibles, et donc difficile à cibler. L’utilisation de techniques d’imagerie modernes et notamment la fusion entre échographie et IRM permet un repérage optimal de la tumeur et donc un ciblage optimal avant destruction.

→ Les avantages d’un traitement peu invasif

Le traitement focal du cancer de la prostate est un traitement très peu invasif. Soit le traitement est réalisé à travers une aiguille par congélation (cryothérapie ou autre technique termiques), soit des ultrasons sont délivrés par une sonde introduite par voie rectale. Après une surveillance de quelques heures, le patient peut rentrer à domicile le soir même, et le retour à une activité normale se fait habituellement dans un délai de 24 à 48 heures.

Les avantages du traitement focal sont également l’absence ou un taux extrêmement faible de complication urinaire (incontinence) ou sexuelle (dysfonction érectile) dans les suites de l’intervention, lorsque les patients sont bien sélectionnés.

→ Du froid pour détruire le cancer

La cryothérapie comme son nom l’indique consiste à détruire la tumeur cancéreuse par le froid. La première partie de l’intervention consiste à positionner de façon précise une aiguille au sein de la tumeur grâce à des techniques d’imagerie de fusion. La seconde partie consiste à congeler le bout de cette aiguille afin de former un glaçon qui va englober la tumeur pour la détruire.

→ Le fonctionnement

Le froid détruit les cellules tumorales, mais préserve en grande partie le collagène qui forme la charpente des tissus. On peut comparer cela à une maison : les cellules sont détruites, mais une partie de la structure qui les soutient reste en place. Cette préservation permet au tissu de conserver une certaine architecture après le traitement, facilite sa cicatrisation et peut contribuer à limiter les lésions des structures voisines. C’est l’un des intérêts de la cryothérapie, notamment lorsque la zone à traiter se situe à proximité de structures fragiles que l’on cherche à préserver.

→ Les avantages d’un traitement peu invasif

La cryothérapie offre une convalescence très rapide, avec un reprise des activités quotidiennes en quelques jours seulement.

Par ailleurs, elle permet la préservation de la prostate, des sphincters, et des nerfs ce qui limite fortement les séquelles post-opératoires, notamment sexuelles ou urinaires.

→ L’ENVIRONNEMENT

L’intervention se déroule dans une salle de bloc équipée d’une table de radiologie et d’un échographe de dernière génération. Généralement l’intervention est réalisée avec une rachianesthésie, une sédation profonde ou une anesthésie générale légère.

→ La clé du succès: le bon ciblage de la tumeur grâce au contrôle par imagerie

Dans un premier temps une fusion entre l’IRM pré-opératoire et l’échographie réalisée le jour de l’intervention est réalisée, qui va permettre en temps réel de voir la projection de la lésion cancéreuse sur l’échographie. Cette fusion va permettre le positionnement de l’aiguille de cryothérapie dans le nodule cancéreux de façon extrêmement précise.

Une fois l’aiguille en place, le traitement peut débuter. Grâce à du gaz circulant à l’intérieur de l’aiguille, l’extrémité est amenée à une température de -180°. Là encore, tout est réalisé sous contrôle de l’imagerie, avec réalisation d’un scanner qui permet de voir l’extension du glaçon dans la prostate afin de s’assurer que celui-ci couvre entièrement la lésion cancéreuse, tout en préservant les structures de voisinage.

A la fin de la procédure, les aiguilles sont retirées, et le point de ponction ayant servi d’accès à l’artère est recouvert d’un pansement. Il s’agit de la seule cicatrice (millimétrique) laissée par l’intervention.

→  Les suites opératoires

Le patient est surveillé 1 heure en salle de réveil, puis retourne dans sa chambre.

Il n’y a pas de sonde urinaire ou de soins à prévoir dans les suites de l’intervention.

La sortie de l’hôpital peut se faire après 4 heures de surveillance, après vérification de l’absence de complication par l’équipe opératoire.

Traitement focal du cancer de la prostate par cryothérapie en vidéo

→ Taux de réussite

Le taux de réussite technique est pratiquement de 100%.

→  Résultats sur le contrôle local de la maladie

Les études retrouvent des résultats relativement similaires et extrêmement satisfaisant.

On peut par exemple citer l’étude de H. Lepor, qui retrouve après 5 ans de suivi:

• Un cancer de la prostate cliniquement significatif (csPCa) a été détecté chez 10,5 % des patients durant le suivi

• L’intégralité des patients étaient toujours suivis à 5 ans sans perdu de vue, ce qui montre une bonne adhérence au traitement

• Environ 30% des patients ont eu une récidive (15% au niveau de la zone traitée et 15% à distance): Parmis ceux là, 16,5 % ont reçu un nouveau traitement focal, et 16.5% un traitement radical (prostatectomie ou radiothérapie
• Le taux d’absence d’échec global à 5 ans était de 89 %.

• Aucun décès lié au cancer de la prostate.

• 1 % des patients ont développé des métastases.

• 97 % des patients ont adhéré au protocole de surveillance à 5 ans.

Lien vers l’étude de lepor paru dans le journal Américain d’urologie

→ Résultats sur les fonctions sexuelles

• Erection

Les études retrouvent une incidence assez variable des dysfonction érectile après une cryothérapie de la prostate (entre 5 et 40%) ce qui s’explique par la variabilité des zones et des tailles traitées, et l’existence ou non de troubles de l’érection avant l’intervention. Ces taux restent toutefois meilleurs que ceux constaté après un traitement par chirurgie de type prostatectomie ou une radiothérapie.

Lorsque l’érection est préservée, habituellement l’éjaculation l’est également, parfois un peu diminuée de volume.

A noter que les troubles de l’érection post-cryothérapie sont également parfois transitoires avec une amélioration des symptômes au delà de 3 mois.

→ Résultats sur les fonctions urinaire

Le taux d’incontinence urinaire post-traitement focal est assez faible, en général inférieur à 5% des cas. Une incontinence temporaire peut parfois apparaître, résolutive en quelques semaines.

→ Comparaison avec la prostatectomie chirurgicale

Là encore les études retrouvent des résultats relativement similaires qui ne montrent pas plus de récidive après un traitement focal, notamment lorsqu’on inclus les retraitement potentiels (car il est toujours possible de réaliser un nouveau traitement focal, voir un autre traitement dans un second temps).

On peut citer par exemple l‘étude de Shah dans Nature:

« La survie sans récidive à 3, 5 et 8 ans était comparable entre la thérapie focale (91 %, 86 %, 83 %) et la prostatectomie radicale (86 %, 82 %, 79 %), sans différence statistiquement significative »

Le risque de complication majeure suite à une cryothérapie de la prostate est très faible, inférieur à 0.5%.

Quelques complications mineures peuvent survenir, notamment infection (1 à 17% des cas), traces de sang dans les urines (très fréquent), blocage urinaire (1 à 17% des cas), incontinence urinaire (0 à 5% des cas), dysfonction érectile (0 à 46% des cas).

Tableau récapitulatif, d’après la publication de l’équipe de Rakauskas, lien de l’article)

L’HIFU et la cryothérapie sont deux techniques différentes de traitement focal. A ce jour, aucune étude n’a comparé les deux techniques, mais chez des patients bien sélectionnés, elles offrent toutes deux d’excellent résultats, bien qu’il existe des différences importantes énumérées ci-dessous. La localisation de la tumeur et l’expérience de l’opérateur avec chacune des techniques reste un élément décisif dans le choix final.